Учетная карта на несовершеннолетнего, состоящего на учете в мбоу «Килемарская сош»
|
|
 Скачать 65.59 Kb.
|
|
Учетная карта на несовершеннолетнего, состоящего на учете в МБОУ «Килемарская СОШ» Фамилия __________________ Имя ______________________ Отчество__________________ Место для фотографии Начато: « ___ » ____________20__ г. Окончено: «___»___________20__г. Социальный педагог: ____________________________ Психолог: _____________________________________ Классный руководитель: _________________________ Инспектор ПДН: _________________________________ пгт. Килемары характеризующий материал ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Ф.И.О.______________________________________________________ Дата и место рождения________________________________________ Место жительства, телефон ____________________________________ ____________________________________________________________ Место учебы_________________________________________________ Дата и основания постановки на учет в образовательном учреждении ________________________________________________________________________________________________________________________ Состоит ли на учете ПДН (дата, основание)_______________________ Данные паспорта (свидетельства о рождении) несовершеннолетнего ________________________________________________________________________________________________________________________ СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (законных представителях) Ф.И.О. матери
Наличие в семье ранее судимых лиц_____________________________ Наличие в семье лиц, злоупотребляющих спиртными напитками____ ____________________________________________________________ Наблюдаются ли у психиатра, нарколога_________________________ Состоят ли на учете ПДН, учете образовательного учреждения (дата и основание постановки на учет)__________________________________ ____________________________________________________________ ДАННЫЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ ДАННЫЕ О ПОДРОСТКЕ Физическое здоровье__________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Психологическое состояние____________________________________ Уровень интеллектуального развития____________________________ ____________________________________________________________ Особенности характера:_______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ УСЛОВИЯ ЖИЗНИ Кто фактически занимается воспитанием несовершеннолетнего ____________________________________________________________ Взаимоотношения в семье (между родителями и членами семьи, наличие отрицательного воздействия на детей, материальное положение)__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Имеет ли подросток имущество или самостоятельный заработок и в каком размере _______________________________________________ Имеется ли отдельная комната у подростка, созданы ли условия для учебы и отдыха ________________________________________ ____________________________________________________________ Иные данные об особенностях проживания ______________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ ОТНОШЕНИЕ К СОЦИАЛЬНОМУ ОКРУЖЕНИЮ Какова успеваемость, поведение в классе, взаимоотношение в ученическом коллективе ______________________________________ Принимал ли участие в общественной жизни школы______________ С кем дружит________________________________________________ ____________________________________________________________ Применялись ли к подростку меры воспитательного характера и за какие проступки _____________________________________________ ____________________________________________________________ Был ли факт оставления учебы, семьи, если да, то какие принимались меры, реакция на это членов семьи _____________________________ Направлялись ли материалы в отношении подростка в КДНиЗП, если да, то по каким основаниям, принятые меры______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ИНТЕРЕСЫ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО Где и как проводит свободное время_____________________________ Связи подростка (характеристика ближайшего окружения: возраст, количество, имена)___________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Взаимоотношения со сверстниками _____________________________ Круг знакомых, отрицательно влияющих на подростка _____________ Входит ли в состав группы антиобщественной (или неформальной) направленности, его роль в группе_______________________________ Интересы, склонности, способности _____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Профессиональная ориентированность __________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ СОВЕРШЕНИЮ ПРАВОНАРУШЕНИЯ (ПРЕСТУПЛЕНИЯ), НАРУШЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ Источники возникновения у подростка антиобщественных взглядов и привычек____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Мотивы совершения преступления (специфические возрастные мотивы: кража, угон машины для того, чтобы «себя показать» и т.д.; мотивы, связанные с тяжкими жизненными обстоятельствами)______ ________________________________________________________________________________________________________________________ ПРОВОДИМАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА С НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ
Выводы и рекомендации ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ |