Рекомендации по диагностике, психотерапии и социальной адаптации детей с аутистическими расстройствами
|
|
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Рекомендации по диагностике, психотерапии и социальной адаптации детей с аутистическими расстройствами. Климась Д.Г. За последние годы встречаемость аутистических расстройств значительно возросла. Абсолютное большинство этих детей могут адаптироваться только к особым, щадящим социальным условиям. При этом устойчиво сохраняются эмоциональные нарушения и трудности социального взаимодействия (Groden, Cautela, Prince & Berryman, 1994; Ghazinddin et.al., 1998; Mesibov, Shea, Adams, 2001 и др.). В большинстве современных исследований данные проблемы рассматриваются на уровне феноменологии, фрагментарно, без учета личности в целом. В оценке социальной адаптации эмоционально-личностная зрелость обычно не учитывается, основное внимание уделяется внешним достижениям: успехи в обучении, формирование определенных навыков и умений, соблюдение правил в условиях учреждений и проч. В настоящее время диагностика и прогноз развития строятся, главным образом, исходя из значений психометрических показателей интеллекта и вербальных способностей1 (Rutter, Greenfeld & Lockyer, 1967; Lotter, 1974; Manzano, 1986; Aussillous, 1991; Venter, Lord, Schopler, 1992; Sigman et. al., 1997 и др.). Широкую распространенность получили когнитивно - бихевиоральные подходы, ориентированные на формирование отдельных навыков и развитие интеллектуальных функций (Lovaas, 1977; Bartak, 1978; Schopler, 1989; Frith, 1989, Baron-Cohen, 1995 и др.). При условии специального обучения дети могут быстро достигать формально высоких результатов в этих сферах за счет подражания и относительно сохранных когнитивных способностей. Однако приобретенные таким образом способы поведения остаются ригидными, не переносятся в ситуации свободной активности, часто утрачиваются в отсутствии внешнего контроля. Когнитивные способы регуляции эмоций и поведения в большинстве случаев обнаруживают неэффективность. Дети могут овладеть некоторыми коммуникативными навыками и социальными правилами путем интеллектуальных усилий, но используют их аспонтанно, механически (Wing, 1979; Shah, 1988). Авторами отечественных исследований аутизма показано, что патогенез данного типа расстройств первично определяется эмоциональными нарушениями (Лебединский,1990; Никольская, Баенская, Либлинг, 2005; Бардышевская, Лебединский, 2003 и др.). При этом рассогласованность, неустойчивость достижений, явления изоляции наблюдаются во всех сферах развития и на разных уровнях взаимодействия со средой: эмоциональном, когнитивном, поведенческом. (см. Лебединский, 1997; Гилберг, Питерс, 1999; Вейс, 1992). В проведенном нами исследовании2 сделана попытка анализа данных особенностей с точки зрения внутри-личностных изменений, а именно динамики соотношения «Истинной» и «Фальшивой» составляющих организации «Я» (Deutsch, 1934, 1942; Fairbairn, 1940; Winnicott, 1965; Лэнг, 1995). Мы основывались на концепции Д.Винникотта (1965), согласно которой несоответствие в организации «Я» присутствует в каждом индивиде. «Истинная» и «Фальшивая» составляющие соотносятся как центральная область и внешняя оболочка. «Истинное Я» представляет собой индивидуально-экспрессивные качества, «ядро» личности. «Фальшивое Я» является защитной организацией, которая в норме обеспечивает приспособление «истинных» потребностей к требованиям социального окружения3. Исследование было основано на анализе случаев и проводилось в контексте терапевтической работы (психоаналитической ориентации) на базе ЦПМССДиП г. Москвы, специально созданного для комплексного сопровождения, социализации и обучения детей с аутистическими расстройствами в «щадящих», в тоже время, ограничивающих условиях. В исследовании приняло участие 38 детей 6 - 10 лет с расстройствами аутистического спектра разной степени тяжести (табл.1). Описание случаев было основано на модели диагностики эмоционально-личностной сферы (Бардышевская, Лебединский, 2003). При этом использовались данные лонгитюдных (от 1,5 до 3 лет) стандартизированных наблюдений за поведением детей в естественных и более структурированных ситуациях, ключевые аспекты взаимодействия с окружающими, данные из истории их развития, а также наблюдения других специалистов. Наиболее типичные случаи в ходе работы обсуждались на супервизиях Бардышевской М.К. В силу того, что критерии дифференциации «Истинного» и «Фальшивого Я» разработаны недостаточно, в рамках исследования были разработаны следующие операциональные определения этих понятий: «Истинное Я» - способы регуляции эмоций и поведения, которые развиваются в ходе межличностного взаимодействия, используются спонтанно и поддерживают индивидуацию. «Фальшивое Я» - внешние способы регуляции эмоций и поведения, которые переносятся из фетишистских4 отношений с окружением, и поэтому практически не интериоризуются, используются ригидно и замещают индивидуацию. Анализ динамики соотношения в развитии «Истинного» и «Фальшивого Я» проводился по показателям в следующих сферах: 1) Способы регуляции эмоций и поведения, 2) Отношения с предметным миром, 3) Отношения «Я - другой». На основе соотношения данных составляющих в работе выделено 3 уровня эмоционально-личностного развития детей с аутизмом: 1)«Рудиментарное Я», 2) «Симбиотическое Я», 3)«Автономное Я». По показателям развития «Истинного Я» они соотносились с последовательными этапами нормального онтогенеза (табл. 1). Тем не менее, в условиях адаптации к школе дети из разных групп осваивают способы внешней регуляции эмоций и поведения в 3 - 4 раза выше своих «истинных» возможностей. Таблица 1. Уровни эмоционально-личностного развития детей.
Для каждой из групп были выделены эмоционально-личностные нарушения различной тяжести, обуславливавшие фиксации в развитии «Истинного Я», а также способы компенсации «Фальшивого Я», которые преимущественно и обеспечивали поверхностную адаптацию детей к условиям социализации в школе. При этом качество адаптации зависело от того, насколько достижения «Фальшивого Я» согласованы с «Истинными» задачами и возможностями развития ребенка. Полученные по результатам исследования показатели развития «Истинного Я» на каждом из выделенных уровней и соответствующие формальные достижения в адаптации представлены в таблице 2. Таблица 2. Классификация по уровням эмоционально-личностного развития детей с аутизмом.
Кратко рассмотрим ключевые особенности развития и социальной адаптации в каждой из групп. 1) «Рудиментарное Я». В ходе нормального онтогенеза в течение первого полугодия жизни развиваются механизмы регуляции аффективного напряжения за счет формирования стереотипов взаимодействия с опекающим взрослым. Дети, вошедшие в 1 группу, не справляются с этой задачей, что становится очевидным уже на первом году жизни. В результате они не достигают в своем развитии ощущения психосоматической целостности, отдельной от внешнего окружения и могут идентифицировать себя лишь с отдельными физическими проявлениями. Аффективный опыт остается на уровне разрозненных сенсорных фрагментов, которые не могут быть интегрированы в единый символический образ. Вследствие указанных нарушений, им также не удается овладеть элементарными стереотипами взаимодействия с внешней средой и другими людьми. На основе имеющихся способностей к непосредственной имитации, глобальному узнаванию и запоминанию они могут освоить внешние стереотипы регуляции, которые используются для поддержания стабильного состояния и удовлетворения потребностей, а также обеспечивают социальную адаптацию на уровне бытовых, рутинных занятий. С той же целью они устойчиво осваивают основные повседневные навыки. Остальная часть формальных достижений ими быстро утрачивается по причине слабой связи с «Истинным Я». В отсутствие устойчивых стереотипов взаимодействия дети не могут в полной мере освоить даже простейшие коммуникативные обращения и нормы поведения. Их неспособность к интеграции опыта на символическом уровне делает невозможным осмысленное обучение даже на элементарном уровне. Пример1. Мальчик (Г.К.) появился в Центре в 7,5 лет по рекомендации обучаться в школе от специалистов из другого учреждения. Мама предъявила на диагностике несколько толстых альбомов с рисунками и прописями, которые К. выполнял, с помощью со стороны. В свободной активности ребенок практически не удерживался на месте, разбрасывал окружающие предметы, не привлекался к деятельности, в поведении преобладали стереотипии. До 10 лет мальчик так и не научился самостоятельно держать карандаш и более считанных секунд сидеть за столом. В 9 лет на занятиях дефектолога был «сформирован указательный жест»: мальчик стирал точки с доски, и постепенно научился «не глядя» указывать на вывешенные на их место картинки. Однако демонстрировал это только в кабинете дефектолога и только в его непосредственном присутствии. В свободной активности продолжал использовать чужую руку для достижения желаемого. Этот же мальчик мог здороваться за руку со знакомыми взрослыми и совершать движения, похожие на жест «пока», однако эти действия осуществлялись исключительно по просьбе, он всегда отворачивал при этом лицо. Пример 2. К.Мх. к 7, 5 годам научился выполнять «когнитивные» диагностические задания на уровне 4 лет. После лета его результат соответствовал 3-х летнему возрасту, а через пол года – уровню 3,5 лет. Восстановление всех прежних достижений осуществлялось при условии предварительной демонстрации и многократных повторений соответствующих действий. К 8 годам он научился считать до 100, но делал это исключительно стереотипно: не мог пересчитать предметы или начать не сначала, повторял цифры как считалочку, в определенном ритме. Тогда же выучил некоторые обращения в форме штампов. Скандировано произносил «дай мне мяч», «пойти в ..вую» (игровую). Однако не мог указать на себя, произнося «мне», использовал обращения только при напоминании или в ситуации вынужденной активности, и никогда сам не инициировал контакт с помощью речи. Внешне освоенные способы регуляции появляются только после соответствующего обучения, в ответ на соответствующий внешний запрос, воспроизводятся ригидно, без эмоциональной окраски и неосмысленно. Эти особенности указывают на искусственный, «фальшивый» характер этих достижений. В данной группе «Фальшивые Я», представленное системой внешних стереотипов и физических средств поддержки, полностью замещает первичную интеграцию «Я». Общий уровень социальной адаптации остается значительно ниже возрастных норм. За счет имитации дети могут демонстрировать отдельные навыки более высокого уровня развития (на 2-3 года). Однако таким способом не удается компенсировать дефицит самостоятельных средств, необходимых для обучения и социального взаимодействия. Результаты в этих сферах остаются неустойчивыми, поэтому в дальнейшем детям, видимо, не удастся овладеть школьной программой и достичь независимого существования. В периоды ухудшения психического состояния можно ожидать потерю тех элементарных навыков организации поведения и общения, которые они приобретают в условиях обучения. В этих ситуациях, как правило, поведение детей полностью дезорганизуется (хаотическая активность, аутостимуляции) и с трудом поддается внешней коррекции. Трудности регуляции напряжения усиливаются у детей практически на любую аффективную нагрузку, поэтому их социализация будет ограничена рамками привычных условий и стереотипных занятий. По наблюдениям, их воспитание в подростковом возрасте обычно проходит в условиях семьи или специализированных интернатов. В общении с окружающими и организации активности они остаются зависимы от помощи близких. Их трудовая деятельность, вероятно, будет связана с выполнением однообразных действий на основе сформированных навыков. Эти предположения согласуются с описанными в литературе динамическими наблюдениями (Wing, 1988; Wing & Gould, 1979). 2) «Симбиотическое Я». В случае нормального развития в период 6-17 мес. формируются способы аффективной коммуникации с матерью. Ребенок начинает справляться со страхами и другими негативными переживаниями посредством аффективного взаимодействия. Благодаря этому к году он приобретает большую самостоятельность и начинает лучше адаптироваться к изменяющимся условиям. У детей - аутистов данной группы не хватает средств для поддержания непосредственного контакта и решения этих задач. Вследствие нарушений в развитии на данном этапе, вплоть до младшего школьного возраста у детей сохраняются выраженные трудности регуляции страхов, препятствующие освоению нового. Образ «Я» остается фрагментарным, смешенным с образом «Другого» и крайне неустойчивым. Отмечаются искажения в развитии символических функций: преобладают стереотипные, эмоционально выхолощенные фантазии и образы защитного характера (например, механистические изображения значимых событий (см. рис. 1) и идентификации себя, фантазии всемогущества). Обращают внимание трудности вербализации собственных эмоциональных состояний. Пример 3. На вопрос о том, какое у него настроение мальчик (9 лет) дает стереотипный, но формально правильный ответ: «радость». Добавляет на уточняющий вопрос: «потому что улыбается». Это произносится монотонным голосом с застывшим выражением лица. Мальчик смотрит вниз, избегает глазного контакта, скован и заторможен в движениях. Уходит в стереотипные фантазии о космических путешествиях и рисует себя в костюме космонавта (см. рис. 2.), что в целом оставляет ощущение страха и потерянности. В ходе адаптации к школе, на основе подражания и когнитивных функций, они осваивают внешние стереотипы организации учебной деятельности и поведения, а также выучивают формальные сведения, что позволяет частично компенсировать трудности регуляции в предметной активности и может способствовать снижению страхов уничтожения. Дети 2 группы демонстрируют более высокие достижения в когнитивной сфере, по сравнению с предыдущей группой, что, в частности, связано с наличием познавательных интересов в избирательных областях. Эти достижения и способы регуляции обеспечивают формальную адаптацию к условиям обучения при поддержке и контроле взрослых. В социальной жизни успехи детей не так высоки и менее стабильны по причине дефицита средств непосредственной коммуникации и слабой мотивации. Они остаются отстраненными в общении со сверстниками и не проявляют интереса к собственным социальным успехам. Приемлемые модели поведения и правила осваиваются крайне ригидно и неосмысленно (пример 3, 4). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||