Индивидульный маршрутный лист
|
|
 Скачать 142.79 Kb.
|
|
Государственное бюджетное учреждение, осуществляющее обучение, «Крымский республиканский центр психолого-педагогического и медико-социального сопровождения» Инклюзивный ресурсный центр ИНДИВИДУЛЬНЫЙ МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ ФИО ребенка: ___________________________________________________________________________ Дата рождения: _____________________________ полных лет: _________________________________ Адрес проживания: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Учебное заведение: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Группа/класс: ________________________________________кол-во детей________________________ Классный руководитель/воспитатель - ФИО, тел., E-mail: ______________________________________ _______________________________________________________________________________________ Руководитель команды поддержки - ФИО, тел., E-mail: ________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Специалист органа управления образованием, курирующий инклюзивное образование - ФИО, тел., E-mail: ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Заведующий территориальной ПМПК, курирующий инклюзивное образование - ФИО, тел., E-mail:___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Сведения о родителях/лицах их заменяющих - ФИО, тел., E-mail: _______________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Характеристика семьи (полная/ не полная, с кем проживает): __________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Условия жизни ребенка (отдельная комната, уголок в общей комнате, свой письменный стол, отдельное спальное место, общая кровать с кем-то из детей и т.п.): ______________________________ _______________________________________________________________________________________ Дата поступления на инклюзивное обучение________________________________________________ Форма обучения до инклюзивного обучения (надомное, дистанционное, др.) ____________________________________________________________________________________ С содержанием индивидуального маршрутного листа ребенка ознакомлен (а) Подпись родителей (законных представителей) _________________________________ Дата «____»___________ 201__ г.
Примечания________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Условия включения Создание безбарьерной среды (могут быть заполнены не все графы, если ребенку не требуются специальные приспособления или дополнительное оборудование)
Кадровое обеспечение педагогами и специалистами сопровождения (в соответствии с рекомендациями ПМПК)
Заведующий Инклюзивного ресурсного центра ГБУ ОО КРЦ ППМСС __________________ А.М. Мазова Педагог-психолог Инклюзивного ресурсного центра ГБУ ОО КРЦ ППМСС __________________А.А. Мисиратова М.П. Дата «____»___________ 201__ г. Результаты и эффективность проделанной работы по организации обучения в условиях инклюзии за ________________________уч.г. учащегося (воспитанника) _________________________________________________________________________________________________ Результаты и эффективность проделанной работы: 1. Какие дополнительные условия включения были созданы для ребенка (кратко) ______________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Включенность семьи в образовательный процесс ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Решение и рекомендации: 1. Над чем необходимо продолжить работу в следующем учебном году ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. В каких дополнительных условиях ребенок нуждается в следующем учебном году ______________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Трудности, с которыми вы столкнулись ______________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. Какая Вам необходима помощь в организации ин6клюзивногго обучения _____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Дата «____» ___________ 201__ г. _________________________________ Руководитель команды поддержки (подпись) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||